ご返答ありがとうございます。
言葉足らずで申し訳なかったのですが下記のようにエスケープしてクエリに渡している状態です。
最終的に発行しているmysqlをコピーしてコマンドプロンプトから直接入力すると正常にインサートできます。

// MySQLへの接続処理
$dbc = mysql_connect($this->host, $this->user, $this->pass);
// データベース選択
$result = mysql_select_db($this->database, $dbc);
mysql_set_charset("utf8");

if($result) {

$mysql = "INSERT INTO test ";

$mysql .= "(example";

$mysql .= ") VALUES ( ";

$mysql .= "'".mysql_real_escape_string($form[example])."'";

$mysql .= ")";

echo $mysql;

$result_flg = mysql_query($mysql, $dbc);

if($result_flg) {
echo 'インサート成功';
} else {
echo 'インサート失敗';
}
}