初動に関しては、
それが<<適切な案かということは別にして>>現場と現場よりの当事者では
事前から検討されてはいたし、実行されようとしていた

しかし、上の命令系統側が何の準備もしていなかった
法令は整備されており、詳細に準備してきて理解していた者もいたが
肝心なトップが全く理解していなかった

そうこうしている間に事態は悪化し
トップ側がプライオリティを考え違いし
いつも通りの仕事の進め方をしてしまったため
更に悪化することになっていった